Koordinator habilitering og rehabilitering

• Sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, og følge opp pasienten og brukeren og sikre samordning av tilbudet under institusjonsoppholdet.
• Sikre samordning av tjenestetilbudet i samband med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere, samhandle med tjenesteytere utenfor institusjonen og initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge opp etter utskrivning.
• Sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan, i samarbeid med koordinator i kommunen.

Oppgaven til koordinator i spesialisthelsetjenesten innebærer å koordinere internt under oppholdet og eksternt med de som skal følge opp etter utskriving.  Dersom behovet for kontinuitet og sammenheng i forløpet tilsier det, skal koordinator samhandle med personell utenfor institusjonen som har eller vil få et behandlings- eller oppfølgingsansvar overfor pasienten. Eksempler på dette er fastlege, koordinator i kommunen, hjemmesykepleie eler spesialister i andre helseforetak.

For pasienter som har individuell plan før innleggelse, bør planen innhentes og samarbeid med koordinator i kommunen etableres så tidlig som mulig. Det forutsetter pasientens samtykke.  Dersom vedkommende ikke har en plan, må det gis informasjon til pasient og eventuelt pårørende og innhentes samtykke før melding om behov formidles til koordinerende enhet i kommunen. 

Koordinatorfunksjonen erstatter tidligere ordning med pasientansvarlig lege. Koordinator bør være lege, men annet helsepersonell kan være koordinator når det anses hensiktsmessig og forsvarlig. Hvis koordinator ikke er lege, er det helt vesentlig at koordinatoransvaret utøves i nært samarbeid med behandlingsansvarlig lege.

Koordinatorfunksjonen er mer rettet mot å koordinere internt under oppholdet og eksternt med de som skal følge opp etter utskriving. Hvilke kvalifikasjoner koordinator bør ha, må vurderes i hver enkelt sak og avhenge av hvilken sykdom eller skade pasienten har, og hvor pasienten befinner seg i pasientforløpet.

Spesialisthelsetjenesteloven:
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61
Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer:
https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/261/Spesialisthelsetjenesteloven-med-kommentarer-IS-5-2013.pdf

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator:
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-16-1256

Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator:
https://helsedirektoratet.no/Retningslinjer/Rehabilitering,%20habilitering,%20individuell%20plan%20og%20koordinator.pdf