Lungespesialist Anne Reigstad og TBkoordinator Edel Magnhild H. Alexandersen ved NLSH Bodø har på vegne av Regional rådgivingsgruppe for tuberkulose i Helse Nord hatt ansvar for å utarbeide skjemaet. Det er ønskelig at vedlagte skjema alltid benyttes ved henvisning til legespesialist ved sykehusene i Helse Nord ved denne problemstillingen.